Městský úřad …………….
Odbor životního prostředí a komunálních služeb 
………….
	└	┘

Žádost o povolení k vypouštění odpadních vod do veřejné kanalizace 
[§ 18 odst. 3 zákona o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu]

1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení       …....................................................................................
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa trvalého pobytu .........................…..........................................................
IČ2) / Datum narození	............................
OKEČ3)	............................
Telefon	............................

2.	Údaje o místu vypouštění odpadních vod
Název obce	..................................
Název katastrálního území	..................................
Parcelní číslo pozemku podle katastru nemovitostí4)	..................................
Místo vypouštění odpadních vod	..................................

3.	Údaje o požadovaném vypouštění odpadních vod do kanalizace podle § 18 odst. 3 zákona o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu
Druh vypouštěných vod	..................................
Průmyslové odvětví, druh výroby	..................................
Čistírna odpadních vod/odlučovač (název - typ)	..................................
Odběrné místo pro odběr laboratorních vzorků		..................................
Způsob likvidace kalu z ČOV/ odlučovače		..................................
Způsob čištění		..................................
Počet napojených EO5)	...............................
Navrhovaný způsob měření objemu vypouštěných vod    .............................
.............................…………………………………………………..

4.	Doba, na kterou je povolení žádáno                                    ................
5.	Údaje o množství vypouštěných vod
	prům.         l.s-1	max.           l.s-1	
	max.           m3.měs-1	                   m3.rok-1

6.	Údaje o jakosti vypouštěných odpadních vod
	„p“	„m“
CHSKCr	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1
BSK5	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1
NL	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1
……….	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1

(V případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti.)

„p“ - 	přípustné koncentrace vypouštěných odpadních vod po předčištění
„m“ - 	maximální koncentrace vypouštěných odpadních vod po předčištění

7.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		
	(V případě většího počtu účastníků vodoprávního řízení než 3 se jejich seznam uvede v příloze žádosti.)

V ....................... dne .....................

	..................................
	podpis(y) žadatele(ů)

Přílohy

1.	Mapový podklad v měřítku 1:50 000 (popřípadě 1:25 000, 1:10 000) se schématickým zákresem místa vypouštění odpadních vod.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se povolení týká, včetně zakreslení místa vypouštění odpadních vod.
3.	Kopie povolení stavby vodního díla a kolaudačního rozhodnutí, pokud požadované povolení k nakládání s vodami souvisí se stávajícím vodním dílem a v minulosti bylo vydáno jiným vodoprávním úřadem než dnes příslušným k vydání povolení k nakládání s vodami, pokud je má žadatel k dispozici.
4.	Souhlas vlastníka kanalizace s napojením na jeho kanalizaci.
5.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů státní správy, týkající se dané věci, pokud to vyžadují zvláštní právní předpisy6) jako podklad pro zahájení řízení.
6.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. Uvede se jméno, popřípadě jména a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě přechodného pobytu v případě občanů jiných členských států EU), datum narození, popřípadě telefonické spojení.
2)	IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu - přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). V případě fyzické osoby nepodnikající se místo IČ uvede datum narození.
3)	OKEČ - číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající - hlavní (převažující).
4)	Uvede se parcelní číslo pozemku, na kterém je umístěno napojení na veřejnou kanalizaci.
5)	Ekvivalentní obyvatel (EO) je definovaný produkcí znečištění 60g BSK5 za den (BSK5 - biochemická spotřeba kyslíku pětidenní s potlačením nitrifikace). Zatížení vyjádřené v počtu ekvivalentních obyvatel se vypočítává z maximálního průměrného týdenního zatížení vstupu do čistírny odpadních vod během roku, s výjimkou neobvyklých situací, jako jsou např. silné deště a povodně (viz. vysvětlivka v tabulce 1a v příloze č. 1 k nařízení vlády č. 61/2003 Sb., o ukazatelích a hodnotách přípustného znečištění povrchových vod a odpadních vod, náležitostech povolení k vypouštění odpadních vod do vod povrchových a do kanalizací a o citlivých oblastech).